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La salud materna: un tema prioritario para asegurar la salud y los derechos de las mujeres

La salud materna en América Latina y el Caribe: La agenda inconclusa | Ciudad de México, México

¿Quousque tandem abutere, Catilina, patientia nostra? O en buen portuñol: ¿hasta cuando abusarás de nuestra paciencia?

¿Por casualidad alguno de ustedes ha estudiado latín? Yo si. Mis padres insistían en que el latín me sería útil a lo largo de la vida. Puede ser que tuvieran razón, aunque esta es la primera vez que lo uso. Sin embargo me permite recurrir hoy a un discurso muy antiguo para hablar de un tema que sigue siendo muy actual: el de la mortalidad materna.

El flagelo de la mortalidad materna no es nuevo. Lo que sí es nuevo es la impaciencia que sentimos ante la falta de soluciones concretas para un problema que tiene tan larga data. Impaciencia porque las mujeres siguen muriendo, aun cuando existen soluciones simples y de bajo costo. Impaciencia porque son muertes prevenibles y, por eso mismo, profundamente inmorales.

Pero comencemos por las buenas noticias. Los últimos datos disponibles, publicados hace una semana por las Naciones Unidas , muestran un descenso marcado en las tasas de mortalidad materna en todo el mundo. En las últimas dos décadas la mortalidad materna ha caído un 47%. Este es un logro impresionante. Es justo reconocerlo y celebrarlo. Pero también es justo mantener una mirada crítica. Estos avances no son suficientes. Mayores esfuerzos son necesarios. Necesitamos reducir en tres cuartas partes las tasas de mortalidad materna para 2015, tal como se establece en los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

En la América Latina y el Caribe, la tasa de mortalidad materna es relativamente baja, si se la compara con las de otras regiones del mundo. Nuestra región presenta una tasa de 80 por cada 100.000 nacidos vivos, muy por debajo de la registrada en África Subsahariana y el Sur de Asia.

Esto es objetivamente cierto, pero no por ello deja de ser engañoso. Podría desagregar nuestra tasa de mortalidad materna por país y demostrar fácilmente que el promedio regional esconde grandes diferencias. En muchas partes de América Latina las tasas de mortalidad materna son extremadamente elevadas y se acercan a los niveles africanos. Basta mencionar los casos de Haití y Guyana, donde las tasas son 350 y 280 respectivamente.

También podríamos mirar las enormes diferencias que existen por quintil de ingresos, una vergüenza en una región que se enorgullece del progreso que ha hecho en las últimas décadas a través de su democratización. Pero esto es algo que todos conocemos de sobra. Y además, para ser franca, no me parece muy útil sumarme a la continua pelea por demostrar qué región presenta peores cifras para ver cómo se saca una tajada más grande de la ayuda internacional para el desarrollo. A nadie le sirve esta competencia por el trofeo de la miseria. A nadie le sirve tirarse muertos por la cabeza. Lo que si sirve, lo que sí quiero destacar muy enfáticamente, es que todas las muertes cuentan. ¡Cada mujer cuenta!

Para una región como la nuestra, que ha experimentado un extraordinario crecimiento económico a lo largo de la última década y cuyos países son ahora considerados como de renta media, nuestra tasa de mortalidad materna es simplemente escandalosa. Los niveles de mortalidad materna en los países desarrollados son cinco veces menores. Y como si esto fuera poco, nuestra región es la que menos ha avanzado en la reducción de las tasas de mortalidad materna. En América Latina cada año mueren nueve mil mujeres como consecuencia de complicaciones derivadas del embarazo . La mayoría de estas muertes se producen entre mujeres pobres. ¡Tenemos que cambiar esta injusta realidad!

Pero ¿por qué la mortalidad materna sigue siendo un tema inconcluso en nuestra región? ¿Cuáles son las razones que explican su persistencia? A mi entender los motivos pueden agruparse en cuatro grandes categorías:

1) Nuestros altísimos niveles desigualdad.
2) Nuestra tendencia a tratar de tapar el sol con un dedo al querer esconder el problema del aborto inseguro.
3) Lo poca prioridad que damos a las mujeres jóvenes y pobres.
4) Los limitados recursos que dedicamos a un problema tan serio y tan fácil de resolver.

Me gustaría detenerme brevemente en cada una de estos puntos. Comenzaré por el tema de la desigualdad. Como saben muy bien ustedes, nuestra región tiene el triste privilegio de ser la más desigual del mundo. Si bien en términos de ingreso per cápita somos más ricos que otras regiones, en términos de desigualdad nos encontramos en el último puesto, incluso detrás de África.

Las diferencias de ingresos entre ricos y pobres son escandalosas. Un informe reciente de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) señala que en nuestra región el ingreso captado por los cuatro deciles más pobres es, en promedio, menos del 15% del ingreso total, mientras que el decil más rico capta alrededor de un tercio del ingreso total.

La desigualdad en los ingresos se manifiesta en todos los ámbitos de la vida. La salud es un ejemplo claro. El Banco Interamericano de Desarrollo muestra una fuerte correlación entre la desigualdad en la distribución del ingreso y las desigualdades en el acceso a los servicios de salud. La salud sexual y reproductiva no escapa a esta realidad.

Permítanme enseñarles un gráfico que ilustra las desigualdades en la atención del parto entre los sectores más ricos y más pobres. Vemos que en todos estos países las desigualdades son sumamente marcadas. Las mujeres del quintil de mayores ingresos tienen más acceso a partos atendidos por personal calificado que las del quintil de menores ingresos. Lo mismo se observa cuando analizamos el uso de métodos anticonceptivos. Nuevamente, las diferencias entre el quintil más pobre y el más rico son enormes. Estas desigualdades generan consecuencias muy graves, incluso restringiendo el derecho a la vida de las mujeres más pobres.

Seamos impacientes con las desigualdades. Ellas pueden disminuirse con políticas sociales y económicas. Brasil, el campeón mundial de la desigualdad, ya está cambiando. Sumémonos a los que están proponiendo que la disminución de las brechas sociales sea parte de los próximos Objetivos de Desarrollo. Seamos muy impacientes!

El aborto inseguro es otro factor que contribuye fuertemente a la persistencia de la mortalidad materna. En nuestra región, donde los curas llegan al absurdo de excomulgar una madre que busca un aborto para su hija de 12 años luego de ser embarazada por su padrastro, se realizan aproximadamente 4,2 millones de abortos al año. El problema es que el 93% de estos abortos son inseguros . En nuestra región la incidencia del aborto inseguro es la más alta del mundo.

Estas cifras alarmantes son consecuencia directa, en gran parte, de un marco legal sumamente restrictivo. De los cinco países en el mundo donde el aborto está completamente prohibido, cuatro se encuentran en nuestra región. La mayoría de los otros países presentan causales muy específicas que restringen el acceso al aborto en condiciones seguras.

Por ello en nuestra región cada año deben ser hospitalizadas cerca de un millón de mujeres por complicaciones ocasionadas por el aborto inseguro. Y por ello una de cada ocho muertes maternas es ocasionada por el aborto inseguro .

La desigualdad a la que hacía referencia antes determina que las mujeres pobres se lleven la peor parte, pues no pueden pagar un profesional capacitado. La criminalización del aborto es completamente inefectiva. De hecho, un reciente estudio de The Lancet demuestra que las tasas de aborto son más altas y están aumentando en los países en los que se encuentra prohibido al mismo tiempo que están disminuyendo en los países en que es permitido legalmente.

Pero es importante reiterar que el aborto no es el problema. El problema es la ilegalidad y la clandestinidad. Cuando es realizado por personal capacitado y en condiciones apropiadas, y de acuerdo a las normas técnicas que acaba de actualizar la semana pasada la OMS, el aborto es sumamente seguro, arrojando una tasa de mortalidad del 0,6 por cada 100.000 intervenciones . Aquí en la ciudad de México, después que se legalizó, prácticamente se acabaron las muertes por aborto.

Y el aborto inseguro no sólo es un problema de salud pública y de derechos. También es un problema económico y social. El tratamiento de sus complicaciones representa una carga innecesaria para los sistemas de salud pública y consume una gran cantidad de recursos vitales. Además, como lo demuestran diferentes estudios, las complicaciones del aborto inseguro reducen la productividad de las mujeres y las hacen más vulnerables a la pobreza.

Afortunadamente, y en gran parte gracias al activismo de las organizaciones de la sociedad civil y al movimiento de mujeres, en los últimos años hemos visto novedades alentadoras en este campo. Colombia y México han logrado importantes avances en la despenalización del aborto. Brasil ha recientemente aumentado los causales para los casos de anencefalia. También tuvimos victorias importantes al litigar casos en cortes nacionales e internacionales. Los cambios pequeños también ayudan... Estas victorias son notables y deben ser celebradas.

Estoy convencida de que la despenalización del aborto en la región es sólo una cuestión de tiempo. El trabajo y los esfuerzos que hemos hecho durante décadas comienzan a rendir frutos. Los retrocesos son malos pero no son definitivos. La historia y la razón están de nuestro lado.

Pero la lucha no se acaba con los cambios en el marco legal. Tenemos que garantizar que los cambios en el papel se vuelquen e impacten efectivamente en la realidad. Hay que dar a conocer ampliamente los cambios en el marco legal, tanto a nivel de la población como del personal médico. La ignorancia sobre este punto es generalizada. También hay que apoyar el desarrollo de protocolos médicos claros que permitan aterrizar de manera efectiva las disposiciones contenidas en las leyes y, más aún, difundir ampliamente estos protocolos.

La sociedad civil y el movimiento de mujeres serán claves para que todo esto ocurra. Pero es importante que no nos aislemos. Debemos trabajar de manera coordinada, estableciendo alianzas estratégicas con otros grupos, como los medios de comunicación, las asociaciones de profesionales, los y las legisladoras y los ministerios de salud, entre otros. En la Ciudad de México, por ejemplo, la despenalización fue el resultado de un excelente trabajo llevado a cabo por una coalición de abogados, salubristas y liderado por organizaciones del movimiento de mujeres, trabajando con la opinión pública y los líderes de opinión. Hay mucho que aprender de lo hecho en la Ciudad de México.

Hay que ser impacientes. En las negociaciones de Cairo + 20 hay que llevar la cuestión del aborto más allá de lo que se consiguió en Cairo. Hay que ser muy impacientes para acabar con las muertes innecesarias de las mujeres pobres.

Y de esta manera llegamos al tercer tema al que quería hacer referencia, la salud de las mujeres jóvenes. Quiero hablar en particular sobre el acceso a los métodos anticonceptivos. De acuerdo a las Naciones Unidas la prevención de los embarazos no deseados por sí sola podría evitar aproximadamente una cuarta parte de las muertes maternas totales, incluyendo aquellas ocasionadas por abortos clandestinos.

Como sabemos, una de las maneras de mitigar los embarazos no deseados y por ende el aborto inseguro, es garantizando el acceso a los métodos anticonceptivos. Sin embargo, y a pesar de los avances logrados y la intervención de los gobiernos nacionales en este campo en los últimos años , todavía hay muchas mujeres, especialmente jóvenes, que no tienen acceso a anticonceptivos en nuestra región. En la mayoría de nuestros países, entre el 30% y el 50% de las mujeres solteras y sexualmente activas de 15 a 24 años de edad no usan ningún método anticonceptivo.

La tasa de embarazo adolescente en América Latina y el Caribe es una de las más altas del mundo, sólo por debajo de la de África subsahariana. El 38% de las mujeres de la región se embarazan antes de cumplir los 20 años y casi el 20% de los nacimientos son de madres adolescentes. Además, el número de adolescentes de entre 15 y 19 años que son madres sigue creciendo en algunos países. Y como siempre, la desigualdad es la constante que cruza todos estos problemas: los porcentajes de embarazo son de tres a cinco veces más altos entre las adolescentes pobres.

Todas las mujeres, desde luego también las jóvenes, necesitan información sobre y acceso a métodos anticonceptivos para evitar los embarazos no deseados. Necesitan información para tomar decisiones sobre su sexualidad y sobre el número de hijos que desean tener y cuándo tenerlos. Pero las mujeres jóvenes enfrentan formidables barreras sociales y psicológicas. Y estas barreras están firmemente enraizadas y tienen su origen en la negación de sus derechos sexuales.

En la mayoría de las sociedades persiste una marcada resistencia a reconocer a los jóvenes como sujetos de derecho, y una igualmente marcada negación a reconocerlos como sujetos sexuales. Esta falta de reconocimiento, sumada a la falta de políticas adecuadas para garantizar el ejercicio de estos derechos, dificulta enormemente su acceso a una educación integral en sexualidad. En este tema aun estamos en la Edad de Piedra. Aun en el día de hoy una gran cantidad de jóvenes carece de los conocimientos básicos sobre la transmisión del VIH/SIDA.

Una educación integral en sexualidad, que va más allá de los datos de la biología, que lleve a la reflexión y ayude a la creación de relaciones de género igualitarias, a relaciones mutuamente respetuosas y placenteras, es privilegio que tienen muy pocos jóvenes.

Creo que llegamos al momento histórico de hacer que los derechos sexuales de los jóvenes sean respetados y que la educación sexual sea una realidad en todas las escuelas. Es sumamente importante que sigamos reclamado a los gobiernos que cumplan con los compromisos asumidos aquí mismo, en México, en 2009, al firmar la declaración ministerial Prevenir con Educación, y que adopten programas universales de educación integral en sexualidad. La Federación Internacional de Planificación de la Familia ha conformado una coalición para dar seguimiento a la implementación de la declaración en Mesoamérica y ha desarrollado una herramienta para evaluar los avances logrados por cada país signatario. Como podemos ver en el gráfico, si bien se han logrado avances, aún queda mucho por hacer.

Hay que ser impacientes. Las negociaciones de Cairo + 20 ofrecen una excelente oportunidad para hacer para la educación sexual lo que Cairo ha hecho para los derechos reproductivos. Ya empezamos muy bien con la Declaración aprobada por la Comisión de Población y Desarrollo en el mes de abril en Nueva York.

Para cerrar quiero referirme a una cuestión clave para la situación que acabo de describir: los pocos recursos que dedicamos a estos temas. Somos maestros en divorciar la retórica del presupuesto. Aun los sectores de la sociedad civil que defienden los derechos sexuales y reproductivos no se dedican mucho a exigir los recursos necesarios para la implementación de las políticas. Y además, la segmentación de nuestras agendas disminuye nuestra capacidad de tener impacto. Nosotras, las y los defensores de los derechos reproductivos, que tanto hemos logrado a nivel nacional, regional y global, seguimos segmentando nuestras agendas entre salud reproductiva, salud materna, VIH/SIDA y derechos sexuales, cuando tanto los problemas como las soluciones a estos temas se caracterizan por ser intrínsecamente integrados.

Por otro lado, nuestros gobiernos muchas veces firman compromisos internacionales solamente para sacarse la foto y recibir el aplauso ocasional. Al mismo tiempo, los donantes internacionales perdieron el interés en nuestra región.

América Latina se encuentra sumida en la paradoja del crecimiento. La renta per cápita ha aumentado desde 2005 en un 73%. Sin embargo, 53 millones de personas viven con menos de 2 dólares al día . El problema de la pobreza claramente sigue irresuelto.

Más aún, este marcado crecimiento económico no se ha visto acompañado por un aumento significativo en las inversiones en el campo de la salud: desde 2005 el gasto en salud per cápita ha crecido sólo en un 18%, muy por debajo del aumento en la renta per cápita.

Además, un tercio de todo el gasto en salud sale directamente del bolsillo de los usuarios, siendo la región del mundo en la que los usuarios tienen que pagar más en salud, y más del doble que los usuarios de los países más desarrollados.

Lamentablemente los donantes internacionales están confundiendo el crecimiento económico con el desarrollo social. América Latina ha dejado de ser una prioridad para las agencias y fundaciones que dan asistencia para el desarrollo, en gran parte en virtud del relativo éxito que alcanzamos en las últimas décadas. Se asume que las necesidades de nuestros países se encuentran en vía de ser satisfechas y que la pobreza ha dejado de ser un problema. Por lo tanto, los donantes dirigen sus miradas de manera casi exclusiva a los países de bajos ingresos.

Este cambio de estrategia es errado. Como demuestra un reciente informe , en la actualidad la mayoría de las personas pobres viven en países de renta media. La salida de los donantes internacionales de estos países, y la decisión de dejar de financiar a las organizaciones de la sociedad civil, terminarán repercutiendo negativamente en los indicadores de salud.

Hubo un abrupto recorte en los fondos destinados a nuestra región en general y a los temas vinculados a la salud sexual y reproductiva en particular. En 2010 sólo el 0,5% de la ayuda oficial para el desarrollo destinada a América Latina se dirigió al área de la salud sexual y reproductiva. Y en 2010 los fondos destinados a este rubro se redujeron en un 31% para los gobiernos y en un 20% para las organizaciones de la sociedad civil. Los datos para 2011 aún no se encuentran disponibles, pero no es difícil anticipar que las cifras serán aún peores ya que grandes donantes como la cooperación española han recortado drásticamente sus presupuestos como consecuencia de la crisis económica.

Reitero: el interés único y miope de los donantes en los países más miserables del mundo es un error. Todos nos beneficiaremos si reconocemos que a muchos países, incluidos los de renta media, les queda un largo camino por recorrer para garantizar el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos y, asimismo, y si también reconocemos la importancia de apoyar a la sociedad civil para que ayude a crear la voluntad política necesaria para la asignación de recursos por parte de los gobiernos nacionales, y les pida rendición de cuentas por los compromisos asumidos.

Termino con lo que comencé. Seguimos muy impacientes. No queremos más muertes prevenibles. Queremos más recursos. Queremos más compromiso de los gobiernos y de los donantes. Queremos más transparencia. Queremos más empoderamiento de los jóvenes. Queremos educación integral en sexualidad. Queremos un mayor reconocimiento de los derechos sexuales y los derechos reproductivos. Queremos terminar con el aborto inseguro. En definitiva, queremos un mundo más justo. Está al alcance de nuestras manos, sólo debemos hacerlo una realidad.

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